DLP Teil 3: DLP-Dokumentation und Flimmerlast

Die Dokumentation des LZEKG-Auswerteergebnisses und die interne Qualitätssicherung sind eine Herausforderung! Denn wie stellt man sicher, dass die Dokumentation auch wirklich stimmt und das Ergebnis den i.a.R. hohen Anforderungen genügt.

Unsere Lösung für dieses nicht ganz triviale Problem besteht aus mehreren Teilen:
1. Signaloptimierung durch baseline wavelet Ausrichtigung
2. Möglichkeit eines schnellen und profesioneller Zweitmeinungsverfahren
3. Dokumentation der dynamischen Pointcaré-Plots (DLP´s) und EKG-Streifen im LZEKG-Befund


Removal of Baseline wandering by wavelet transformation
Durch verschiedene Faktoren (Bewegung, Atmung, Zug an den Elektroden usw.) kommt es bei der LZEKG-Aufzeichnung zu einem "wandernden Nullinie", was wiederum die Signalerkennung und das Templatematching stört. Früher wurde das Baseline Wandering durch verschiedene Filter korrigiert, was wiederum zu Verformungen der Endstrecken geführt hat.
Seit wenigen Jahren gibt es spezielle wavelet Transformations-Algorithmen, welche die Endstrecken praktisch unverändert belassen und die Nulllinie korrekt ausrichten. Unsere Informatikabteilung hat für jeden Rekorder spezielle Algorithmen implementiert, wodurch eine korrektes und hochwertiges Signal produziert wird. Vorraussetzung für optimale Signalerkennung!

Schnelles und professionelles Zweitmeinungsverfahren
Die Möglichkeit, eine komplexe Auswertung direkt an einen sehr erfahrenen Rhythmologen abzugeben nimmt den Zeitdruck vom Untersucher und verbessert den Lernprozess. Unsere anonymisierten Befunde können deshalb direkt zu einem zweiten, sehr erfahrenen Untersucher automatisiert per Mail verschickt werden, um ohne wesentlichen Zeitverlust eine Zweitmeinung einzuleiten.
Ein wichtiger Schritt um zu verhindern, dass der Untersucher im Alltagsstress und Zeitnot vermeidet, komplexe Rhythusstörungen zu dokumentieren! Alle "Rote Befunde" werden automatisch von einem zweiten erfahrenen Kardiologen gesichtet, um so optimale Befund-Qualität zu gewährleisten.

DLP-und EKG-Streifen Dokumentation im Befund
Im hinteren Teil unserer Befunde werden dynamische Lorenzplots im 5, 10 oder 15 minütigen Intervall inklusiv EKG Streifen dokumentier. Hierdurch kann jederzeit nachträglich überprüft werden, ob wirklich durchgehend Sinusrhythmus vorgelegen hat. Die kurzen EKG Streifen bieten zusätzliche Sicherheit, um den Rhythmus im entsprechenden Zeitintervall zu überprüfen.
Erstmals in LZEKG-Befunden besteht so die Möglichkeit eine nachträgliche Qualitätskontrolle durchzuführen.

DLP und EKG-Dokumentation

Auf der rechten Seite sehen Sie eine Befundseite mit 10 minütigen dynamischen Lorenzplots (DLP-10) inkl. EKG-Streifen unter jedem Plot. Jeder Plot wird vom Untersucher in 3 Zeitteile eingeteilt. Am oberen Rand finden sich pro Zeitintervall ein Punkt.
Jeweils 3 Punkte für den ganzen Plot:
Rot für Vorhofflimmern, Orange für Vorhofflattern und Gelb für atriale Tachykardie.
Der Untersucher kennzeichnet damit den Rhythmus innerhalb des Plots. Bei einem 10-minütigen Plotintervall entspricht ein Punkt somit 3 Minuten und 20 Sekunden. Die Quantifizierungsmethode zur Bestimmung der Flimmerlast ist somit nur eine ungefähre Annährung, allerdings wesentlich genauer als die meisten anderen Methoden.

Grüner Pfeil 1: EKG-Streifen des Plots, hier Sinusrhythmus.
Orangener Pfeil 2: Quantifizierungspunkte des Plots. Hier ist der letzte der 3 roten Punkte rot, somit liegt im letzten Drittel der Untersuchung Vorhofflimmern vor.
Blauer Pfeil 2: Dynamischer Lorenz-Plots bei Vorhofflimmern. Bereits im vorherigen Plot startet die Flimmerepisode gegen Ende des Plots.

Klicken Sie auf das Bild rechts, um eine vergrößerte Darstellung des Beispiels zu sehen ->

 

    Quantifizierung von Vorhofflimmern / Flimmerlast


Die Flimmerlast bestimmt den prozentualen Anteil

von Vorhofflimmern, Flattern oder atrialen Tachykardien an der gesamten Aufzeichnung und stellt den Verlauf in einer Grafik dar. Gleichzeitig werden noch Einnahmezeitpunkt der Medikaton sowie die 10 längsten Pausen (falls vorhanden) visualisiert. Die Flimmerlast wird vom Untersucher anhand der DLP ́s semi-manuell bestimmt und ist deshalb überaus genau. Jeder verdächtige DLP-Plot wird dabei durchmustert und jeder 3 minütige Abschnitt ggf. einer Farbe zugeordnet. Bei einer 72 stündigen DLP-Pro Aufzeichnung werden somit 432 DLP-Plots überprüft und entspr. Farben zugeordet.

Links sehen Sie durchgehendes Vorhofflimmern (100%), einige nächtliche Pausen, das entsprechende Tachogramm sowie eine Grafik mit Akzelerator-Klassen. Ein Zusammenhang zwischen fehlender Aktivität und Auftreten von Vorhofflimmern ist so gut zu erkennen.

Atrial fibrillation burden: hierunter ist die Zeitspanne zu verstehen, in der sich ein Patient während eines bestimmten Beobachtungszeitraumes (i.a.R. die Langzeit-EKG Aufzeichnung) im Vorhofflimmern befindet. Neuere Untersuchungen ( ASSERT-Studie ) zeigen, dass das thromboembolische Risiko bereits bei einer Vorhofflimmerlast ≥ 5 Minuten signifikant ansteigt und mit zunehmender Dauer kontinuierlich zunimmt. Bei einer Vorhofflimmerlast von > 24 Stunden scheint das Risiko deutlich erhöht zu sein. Bei Patienten mit niedrigerem CHA2DS2VASc-Score (= 1-2) sind individuelle Entscheidungen bezüglich der Antikoagulation sinnvoll. Ist die Vorhofflimmerlast eher gering (Minuten, wenige Stunden), kann u.U. erwogen werden, den weiteren Verlauf abzuwarten. Dann sind allerdings regelmäßige Flimmerlast-Bestimmungen notwendig, um bei deutlichem Anstieg der Vorhofflimmerlast dann doch rechtzeitig eine Antikoagulation einzuleiten.

 

Hochgenaue, semi-manuelle Flimmerlast-Bestimmungen gibt es derzeit europaweit nur bei uns.