DLP Teil 2: dynamische Lorenzplots

Die Erkennung von kurzen Episoden mit paroxysmalem Vorhofflimmern/Flattern ist oft wesentlich komplexer!
Meist zeigt der 24h Pointcaré-Plot überhaupt keine Auffälligkeiten.

Natürlich gibt es andere Kriterien, um paroxysmales Vorhofflimmern zu erkennen:
Nicht selten erkennt man in der Auswertesoftware bei passagerer Tachyarr. absoluta oder anhand der Max/Min.-Herzfrequenz oder bei präautomatischen Pausen, dass eine intermittierende Absoluta vorliegt. Es gibt auch verschiedene Software-Algorithmen, die zumindest in der Theorie, kurze Flimmerepisoden darstellen können (sollten).

Bei normofrequenter, kurzzeitigen (z.B. 40 Sekunden) Flimmerepisoden ohne präautomatischen Pausen und / oder bei gleichzeitig vielen supraventrikulären Extrasystolen (SVES) hat man allerdings praktisch keine Chance, paroxysmales Vorhofflimmern auf üblichem Weg schnell und präzise zu finden. Die Sache wird noch wesentlich komplizierter, wenn atriale Tachykardien, viele VES oder Pausen hinzukommen.

Man müsste das LZEKG sehr langsam “durchscrollen”, und selbst dann ist es fraglich, ob man die kurze Episode überhaupt erkennen würde. Kurzum: unter bestimmten Umständen ist die Erkennung und Dokumentation von kurzen Flimmerepisoden schwierig, sehr zeitaufwendig und wird nicht selten übersehen. Hinzu kommt die Problematik bei vielen kurzen Flimmerepisoden < 30 Sekunden Länge. Wenn die Auswerte-Software die kurzen Flimmerepisoden nicht nach der Länge sortieren kann, wird man eine leitlinienkonforme Dokumentation von Vorhofflimmern (>30 Sekungen) nur schwerlich durchführen können.
 

 

Blickdiagnose: Flimmerdetektion mit dynamischen Lorenzplots (DLP)

Es liegt nahe, die Zeitbereiche des Lorenzplots aufzuteilen, um dann Plots mit 5,10, 15, 30, 60 oder 180 minütigen Intervallen beurteilen zu können. Der Charme dieser Methode liegt in der Visualisierung der Flimmerepisoden, sowohl für den Untersucher, als auch für nachfolgende Qualitäts-Kontrollen.

Je enger die Intervalle gewählt sind, desto mehr Plots werden erzeugt und müssen beurteilt werden- aber umso genauer sind natürlich die Ergebnisse: eine 2 minütige Flimmerepisode verändert den 180 minütigen Plot kaum, den 5 minütigen Plot schon. Ähnliche Ergebnisse gibt es übrigens auch bei paroxysmalem Vorhofflattern.

Rechts ein typisches Beispiel eines dynamischen Poincaré-Plots: ->
Schmale, keulenförmige Plots signalisieren Sinusrhythmus. Breite, “scheinwerferartige” Plots mit hellem runden “Kern” sind typisch für Vorhofflimmern (rot umrandet). Man sieht auch sehr deutlich die “Rückbildung” von VHF in SR an diesem Beispiel (umrandete Plots).
Blick-Diagnose: DLP´s sind sowohl für den Untersucher eine große Erleichterung, als auf eine deutliche Verbesserung für die interne (ggf. nachträgliche) Qualitätskontrolle. Ein Blick auf die DLP-Plots genügt, um die Flimmer-Detektionsqualität der Untersuchung zu überprüfen.

DLP Live-Beispiel

Nicht immer ist bei Vorhofflimmern im Lorenzplot der zentrale,“scheinwerferartige” Bereich eindeutig (siehe links). Die Anzahl Punkte ist zudem ja auch bei einem 10 minütigen Plot wesentlich geringer als bei einem 24h-Plot. Kommen zusätzliche Ereignisse hinzu, die herausgerechnet werden (Pausen, VES etc.), sinkt die Punktdichte weiter.

Oft, wenn rel. wenig Daten vorliegen, ergibt sich nur eine Punktwolke mit (wenn überhaupt) kleinem, zentral hellem Bereich oder zumindest zentraler Punkthäufung. Trotzdem unterscheiden sich die Plots eindeutig vom “keulenförmigen” Sinusrhythmus und es können so Zeitbereiche mit Vorhofflimmern (siehe links: rot umrandet) schnell identifiziert werden.

Während beim Vorhofflimmern im Plot oft eine Punktwolke mit zentral hellem Bereich (Scheinwerfer) bzw. zentralem Maximum zu erkennen ist, gibt es bei Vorhofflattern oft mehrere Maxima oder einfach nur eine rel. weit gestreute Punktwolke.Die Ergebnisse sind allerdings eindeutig und unterscheiden sich deutlich vom Sinusrhythmus.
Die DLP-Darstellung wurde übrigens vom Hersteller der Auswertesoftware auf unseren Wunsch speziell für uns entwickelt und eingeführt.